Pourquoi la télésanté ne peut pas aplanir considérablement la courbe des coronavirus – pourtant

La pandémie COVID-19 fait rage.

Comme les cas aux États-Unis montent en flèche, l’une des possibilités les plus inquiétantes de la croissance rapide du COVID-19 est le potentiel de saturation de la capacité hospitalière. Les hôpitaux dans des villes comme New York sont déjà sous l’eau, en s’appuyant sur des bateaux-hôpitaux («Message de 70 000 tonnes[s] d’espoir et de solidarité ») pour les maintenir à flot, et sur des prestataires retraités ainsi que des étudiants en médecine diplômés prématurément pour pourvoir ces lits.

Parallèlement, la télésanté est rapidement passée d’un «bien à avoir» à un «besoin d’avoir» pour les systèmes de santé américains.

Télésanté: du battage médiatique à l’espoir d’ici, du jour au lendemain

Ce moment est prémonitoire, car les technologies de la télésanté existent depuis plusieurs décennies (à différents niveaux de sophistication) avec une adoption modeste à ce jour. De 2005 à 2017, seulement une visite chez le médecin sur 150 et une visite chez un spécialiste sur 5 000 à 10 000 ont été effectuées par télémédecine.

L’annonce, il y a deux semaines, par le gouvernement fédéral de la levée temporaire des restrictions à l’utilisation de la télésanté pour l’assurance-maladie a été un catalyseur majeur de l’adoption. Ce changement de politique comprenait l’élargissement de la couverture à travers les spécialités et les paramètres; renoncer aux copaiements; et l’assouplissement des exigences de confidentialité HIPAA (comme l’interdiction des technologies de téléconférence omniprésentes comme FaceTime d’Apple).

Par conséquent, la télésanté – du jour au lendemain (ish) – est enfin courante.

Dans les plus grands systèmes de santé américains, l’adoption de la télésanté s’est rapidement accélérée: au Massachusetts General Hospital, le nombre hebdomadaire de rendez-vous virtuels s’est multiplié 10 à 20 fois au cours des dernières semaines, tandis qu’à NYU Langone Health, le personnel a été multiplié par cinq pour gérer la ruée vers nouvelles nominations. Teladoc, le plus grand fournisseur de soins virtuels aux États-Unis, signale désormais plus de 100 000 rendez-vous par semaine.

La diversification des cas d’utilisation de la télésanté

La prolifération de la télésanté via des systèmes de santé novateurs a engendré des cas d’utilisation uniques rarement vus auparavant dans le paysage des soins de santé aux États-Unis.

Ces cas d’utilisation recoupent de nombreux contextes: soins d’urgence, soins intensifs, triage et surveillance, pour n’en nommer que quelques-uns. En dehors du milieu hospitalier, des initiatives nationales telles que le projet Emergency Telehealth and Navigation (ETHAN) de Houston ont créé un précédent pour l’utilisation de la télémédecine par les ambulanciers paramédicaux et les ambulanciers en première intervention. Ces types de programmes ont été activement lancés par des startups telles que RapidSOS en réponse à COVID-19.

Aux portes de l’hôpital (la salle d’urgence), en s’appuyant sur les travaux du Jefferson Hospital de Philadelphie, les systèmes de santé, notamment Kaiser Permanente, Intermountain Health et Providence Health, ont adopté des programmes de télé-admission afin de minimiser les contacts entre les prestataires et les patients sous enquête ( PUI) pour COVID-19.

Lors de son admission à l’hôpital, la télésanté est utilisée pour surveiller l’état du patient tout en garantissant la sécurité des prestataires de santé. Ces technologies s’avèrent exceptionnellement importantes étant donné les pénuries à grande échelle d’équipements de protection individuelle (EPI).

Au Providence Regional Medical Center Everett de l’État de Washington (site du premier cas de COVID-19 en Amérique), des programmes de télésurveillance des patients en USI ont été élaborés en six semaines. Des startups comme EarlySense combinent des capteurs multimodaux avec des capacités audiovisuelles pour permettre la détection et l’évaluation à distance de la détérioration clinique sur des services non intensifs.

Après la sortie de la salle d’urgence ou des unités d’hospitalisation, des outils de télésurveillance comme TytoCare permettent aux médecins de mener des examens et de dispenser des soins à distance, ce qui auparavant aurait nécessité un contact en personne. Dans le cas de la sortie de la salle d’urgence – compte tenu de l’évolution clinique volatile de COVID-19 – des méthodes pour des contrôles simplifiés et réguliers sont essentielles pour surveiller les symptômes et guider la nécessité d’un traitement plus intensif.

De même, étant donné que le rétablissement de la maladie peut être tumultueux (en particulier après les soins intensifs), ces technologies sont essentielles pour atténuer ce qui a été considéré comme le «syndrome post-hospitalier» et assurer la santé à long terme après la sortie des soins hospitaliers.

Ici, mais là ou partout?

Bien que l’expansion quasi-nocturne de la télésanté sous diverses formes soit une bonne nouvelle, des obstacles demeurent à sa diffusion à grande échelle dans ce pays. Pour passer de l’étape du prototypage aux hauts lieux de la médecine moderne à un outil largement utile dans les milieux de soins de santé, la télésanté doit chercher à résoudre ce qui a été considéré comme le «problème du dernier kilomètre».

le dernier kilomètre fait référence aux éléments pratiques et non technologiques de la prestation de soins locaux. Comme dans le cas de la télésanté, lorsque ces éléments pratiques de la prestation des soins ne sont pas traités adéquatement, ils empêchent les fournisseurs de mettre en œuvre de nouvelles technologies pour les patients. Dans le cas de la télésanté, le dernier kilomètre peuvent être regroupés en quatre domaines: ceux liés à (a) la couverture et le remboursement (b) les problèmes juridiques (c) les soins cliniques et (d) les défis sociaux. Le changement de politique du gouvernement fédéral ce mois-ci a permis de franchir des étapes importantes pour résoudre certains problèmes juridiques, notamment la limitation de la responsabilité délictuelle et l’autorisation de plates-formes de téléconférence communes qui peuvent ne pas être strictement conformes à la HIPAA.

Cependant, des obstacles considérables à l’adoption de la télésanté persistent dans les trois autres domaines, en particulier pour les 86,5% d’Américains qui ne bénéficient pas de l’assurance-maladie. Pour lutter efficacement contre le COVID-19, la télésanté doit également atteindre ces 281 millions d’individus dans les coins et recoins sous-financés des États-Unis. Alors que le virus devient plus répandu à travers le pays, les systèmes de santé ruraux dépendent fortement de ces technologies pour gérer l’imminence de la flambée des cas.

Les bases de l’expansion de la télésanté

En termes de couverture pour les patients, seuls 36 États ont rendu obligatoire la couverture des services de télésanté dans les plans d’assurance en avril 2019. Pour ceux qui ont une couverture obligatoire, les copays remboursables varient généralement de 50 à 80 $ par rendez-vous. Alternativement, certains plans ont renoncé aux copays, mais uniquement après une redevance annuelle pour les services premium – des primes qui pourraient bien augmenter à l’avenir.

Tous ces coûts entraveront l’utilisation de la télésanté chez les patients non-Medicare au milieu de la présente épidémie.

Alors qu’au cours des deux dernières semaines, certains assureurs privés tels que United Healthcare (couvrant 45 millions d’Américains), Humana (39 millions) et Aetna (13 millions) ont renoncé aux copays sur les services de télésanté, les privés couvrant les centaines de millions d’Américains restants doivent suivre rapidement. Les États peuvent contribuer à accélérer ce processus en suivant l’exemple du Massachusetts, qui, le mois dernier, exigeait que tous les assureurs couvrent la télésanté.

En termes de remboursement aux prestataires, seuls 20% des États ont exigé la parité de paiement pour la télésanté afin de garantir – si la télésanté était couverte du tout – qu’elle soit rémunérée à des taux se rapprochant des visites en personne pour des diagnostics similaires. Cette disparité a rendu l’adoption de la télésanté indésirable et / ou intenable pour les systèmes de santé, car les taux de remboursement de la télésanté sont en moyenne de 20 à 50% inférieurs à ceux d’un service comparable en personne.

Les défis liés à l’adoption de la télésanté sont encore accrus pour les cabinets indépendants, qui doivent payer des frais d’abonnement pour utiliser les plates-formes de télésanté standard, mais connaissent simultanément une baisse des revenus d’environ 30% lors de l’intégration télésanté. Pour rendre l’adoption de la télésanté financièrement réalisable pour les systèmes de santé et les pratiques individuelles au milieu de l’épidémie de COVID-19, les États devraient une fois de plus suivre le Massachusetts en saisissant l’opportunité d’imposer la parité de paiement par les assureurs privés.

Enfin, en termes de soins cliniques, les problèmes abondent dans les moindres détails Comment et la télésanté peut être effectuée. En terme de Comment la télésanté est pratiquée: alors que ces services devraient s’intégrer aux flux de travail existants de la pratique clinique, les règles d’assurance entravent actuellement cette évolution. Par exemple, les visites électroniques et les contrôles ne sont autorisés que pour les patients «existants» plutôt que pour les nouveaux patients présentant des symptômes légers ou des préoccupations passagères, qui peuvent ne pas nécessiter un bilan complet (c’est le cas même sous la récente CMS politique).

De plus, les méthodes asynchrones telles que les consultations «stock-and-forward» et la surveillance à distance des patients – exactement le type de voies efficaces et hautement évolutives faisant partie intégrante de la fourniture flexible de soins aux masses dispersées – sont limitées dans la plupart des États.

Aditionellement, la télésanté peut être menée est entravée par des politiques de «site d’origine» interdisant ces services dans les maisons de patients, mais pour quelques conditions (comme l’évaluation des AVC et la réadaptation des opiacés). Ces réglementations arbitraires et excessives rendent irréaliste l’utilisation généralisée de la télésanté. En outre, les exigences d’octroi de licences d’État par État empêchent les médecins de dispenser des soins au-delà des frontières (pour des raisons enracinées dans les préoccupations du XIXe siècle concernant les écarts de qualité médicale entre les États).

Pour promouvoir la prise en charge des patients COVID-19 dans les régions épicentrales, les États devraient suivre l’exemple de New York et de la Floride pour suspendre les interdictions de licence en dehors de l’État, permettre la transférabilité des licences, ou au moins accélérer les licences par le biais de «contrats de licence» dans les États alliés .

Enfin, en termes de défis sociaux, des disparités d’accès considérables existent entre les groupes démographiques. Par exemple, selon l’enquête de 2018 de la National Telecommunications and Information Administration, les populations vulnérables telles que les personnes âgées étaient 21% moins susceptibles d’avoir accès à Internet et près de 50% moins susceptibles d’effectuer des appels vidéo; les pauvres étaient 34% moins susceptibles de communiquer avec les médecins en ligne; et d’autres minorités démographiques (comme l’ethnie hispanique ou un niveau d’instruction inférieur) étaient également moins susceptibles d’avoir accès aux technologies de la télésanté et / ou de les utiliser.

Étant donné que ces populations sont plus susceptibles de faire face aux types de conditions comorbides et de déterminants sociaux de la santé qui augmentent la mortalité due au COVID-19 – et moins susceptibles d’avoir des niveaux de littératie en santé leur permettant de réduire leur risque de transmettre des maladies infectieuses comme le coronavirus – les inégalités dans l’accès à la télésanté a des implications importantes sur la capacité du pays à aplanir la courbe de COVID-19.

L’une des meilleures interventions pour accroître l’accès de ces personnes est d’élargir le champ de pratique des prestataires de soins de santé non médecins. Ces prestataires ont leurs ailes coupées par des lois obscures farouchement défendues par les associations médicales d’État qui exigent leur «supervision» par des médecins pour la plupart des cas de soins aux patients. Cela malgré les analyses effectuées depuis les années 1980 qui montrent que les fournisseurs de soins de santé non médecins (comme les infirmières praticiennes et les adjoints au médecin) peuvent fournir des services de qualité aussi élevée que ceux des médecins.

Libérer divers praticiens paramédicaux (y compris également des infirmières, des pharmaciens, des dentistes, des ambulanciers paramédicaux et des travailleurs sociaux) pour dépister, diagnostiquer, traiter et prescrire avec une autonomie accrue renforcerait les capacités de la télésanté en tant que «multiplicateur de force» dans le cadre de COVID-19 . Ils peuvent également libérer le potentiel de startups telles que le projet MAVEN, qui fournit des plates-formes pour des consultations entre pairs entre les prestataires de santé spécialisés et généralistes dans les situations d’urgence.

Dans des États géographiquement dispersés comme la Californie – où les prestataires de soins paramédicaux devraient fournir la moitié de tous les rendez-vous de soins primaires d’ici 2030 – ces politiques sont particulièrement vitales. Les projets de loi conçus pour faciliter ces programmes comme le California Assembly Bill 890 qui reste bloqué devraient être approuvés pour protéger les patients à travers l’État de la diffusion insidieuse de COVID-19.

En résumé, les premières réponses des agences fédérales et étatiques à COVID-19 ont fait des progrès pour promouvoir l’adoption de la télésanté. Cependant, alors que le virus étend son siège à travers le pays, des solutions plus complètes sont nécessaires de toute urgence pour doter les créateurs, les utilisateurs et les bénéficiaires de la télésanté de l’arsenal dont ils ont désespérément besoin pour vaincre cet ennemi invisible. Par conséquent, le stylo et le papier peuvent être les technologies les plus importantes pour renforcer la télésanté aujourd’hui. Les lettres aux sénateurs, à court terme, pourraient être les munitions les plus puissantes que nous ayons.



Traduit de l’anglais de https://techcrunch.com/2020/04/04/why-telehealth-cant-significantly-flatten-the-coronavirus-curve-yet/

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